مولف : دکتر محمد زهرایی جراح استخوان و مفاصل ( ارتوپد )
درمان دارویی اوستئوآرتریت ( آرتروز ):
درمان دارویی حتما لازم است توسط پزشک تجویز گردد . اگرچه تنوع بسیار زیادی از داروها در این مورد وجود دارد ؛ کلیاتی از مهمترین داروهای مورد استفاده ذکر میشود :
داروهای ضد التهاب :
چرا التهاب مزمن در مفصل مضر است ؟ همانطور که در بخش ساختار مفصل ارائه شد ؛ ساختارهای غضروفی شامل غضروف پوشاننده مفصل و منیسک ها فاقد عروق خونی هستند و تغذیه بسیار آسیب پذیری دارند که بسیار وابسته به مایع مفصلی و محتویات آن و نیز فشار های وارده به مفصل و سیکل حرکتی مفصل می باشد . التهاب با ایجاد تغییر در ترکیبات مایع مفصلی موجب اشکال در تغذیه غضروف مفصلی میشود ؛ همچنین تکثیر سلول های غضروفی و ساخت ماتریکس غضروفی بویژه بعد از دوران جوانی روند کندی است و بشدت در اثر التهاب دچار اشکال میشود ؛ همچنین در التهاب شدید ؛ آزاد شدن آنزیم ها و واسطه های التهابی در حد زیاد خود باعث تخریب ماتریکس غضروفی میشود . در مجموع موارد فوق ؛ التهاب نه تنها باعث آسیب و در موارد شدید باعث تخریب غضروف میشود ؛ بلکه باعث اشکال در ترمیم هم میشود .
مفهوم دقیق التهاب چیست ؟ التهاب در واقع به نوعی فعالیت سیستم ایمنی بدن است که با افزایش و تجمع سلول های دفاعی و ترشح واسطه های التهابی و پرخونی در ناحیه مشخص میشود ؛ در مفصل ؛ بافت سینوویال علاوه بر ترشح مایع سینوویال ( روان کننده حرکات مفصل ) مسئول دفاع و ایمنی می باشد . به صورت طبیعی در هر آسیبی التهاب ایجاد و سلول ها و واسطه های التهابی ضمن پاکسازی نسوج مرده و آسیب دیده ؛ خودبخود به فاز ترمیمی تبدیل میشوند ؛ اما ممکن است این التهاب به راه خطا برود و با مزمن شدن هیچوقت به سمت فاز ترمیمی نرفته و برعکس باعث افزایش رشد ( هایپرپلازی ) سینوویوم و التهاب بیش از حد مزمن ( طول کشیده در طول زمان بیش از حد ) شود .
چرا التهاب مزمن ایجاد میشود ؟ اولین علت آن خود تخریب غضروف مفصل است ؛ اگر شدت آسیب و تخریب غضروف بالا باشد ؛ مثلا بعلت فشارهای بیش از حد ؛ مواد آزاد شده از ماتریکس غضروف باعث ایجاد التهاب مزمن در سینوویوم میشود و خود این التهاب باعث تشدید تخریب غضروف میشود و مفصل وارد چرخه معیوب از بین رفتن سریع غضروف میشود ؛ با استفاده از دارو های ضدالتهاب و نیز برداشتن فشار از مفصل باید این چرخه معیوب را شکست ؛ علت دوم وضعیتی است که اساسا در بعضی افراد ( در خانم ها بیشتر دیده میشود ) بنا به علل ژنتیکی بافت سینوویوم خیلی حساس تر و واکنش دهنده تر است و حتی به عوامل خارج مفصلی مثل سرما ؛ رطوبت ؛ فشارهای فیزیکی و فشار عصبی واکنش نشان داده و التهاب مفصلی مزمن خفیفی ایجاد میکند که به تدریج باعث دردهای پیشرونده در ستون فقرات کمری و زانو ها و شانه ها و مفاصل انگشت میشود ؛ در این افراد آرتروز در زانو و کمر در سنین پائین تر و با شدت بیشتر خود را نشان داده و مفاصل انگشتان نیز مستعد آرتروز میباشند ؛ اما علت سوم بیماری های روماتیسمی است ؛ یعنی سیستم ایمنی بدن بر علیه مفصل وارد فعالیت شده و بافت نرمال بدن را دشمن فرض میکند ؛ اگرچه عوامل مستعد کننده برای علت دوم اینجا هم فرد را مستعد میکنند اما بیماری واقعی وجود دارد که در صورت عدم درمان به سرعت مفصل را به سمت تخریب و دفورمیتی و ناتوانی میبرد ؛ بیماری های خودایمنی با درگیری مفصل را بیماریهای روماتیسمی می نامند و دو فرم دارند بعضی تقریبا فقط مفصل را درگیر میکنند مثل آرتریت روماتوئید یا روماتیسم ؛ اما در فرم دوم درگیری در سایر ارگان ها هم هست و مفاصل هم درگیر میشوند ؛ مثل لوپوس که ممکن است کلیه ؛ پوست ؛ عروق را درگیر کند یا آرتریت پسوریازیس که بیماری اصلی پوستی است .
داروهای ضد التهابی به سه گروه اصلی تقسیم میشوند :
داروهای ضد التهابی غیر کورتونی :
عموما این داروها را بعنوان مسکن میشناسند ؛ اما نام علمی آنها داروهای ضد التهاب غیر کورتونی می باشد NSAIDs و مکانیسم عمل آنها ایجاد بلاک در مسیر ایجاد پروستاگلاندین ها و در نتیجه توقف مسیر التهاب میباشد که البته چه با رفع التهاب چه با حذف اثر تحریکی پروستاگلاندین ها بر روی گیرنده های مربوطه باعث کاهش درد میشوند ؛ در بسیاری از دردها چه ناشی از تروما یا در سردرد و دندان درد موثر هستند ؛ اما آنچه هدف ما از استفاده از این داروها میباشد ؛ پاک کردن مفصل از التهاب حاد و مزمن و جلوگیری از تشدید آسیب غضروف میباشد و بخصوص در مورد التهاب مزمن لازم است که دارو در یک دوره زمانی استفاده شود .
ترکیبات اصلی عبارتند از دیکلوفناک ؛ سلکوکسیب ؛ ایندومتاسین ؛ مفنامیک اسید ؛ ملوکسیکام ؛ پیروکسیکام ؛ ناپروکسن ؛ ژلوفن ؛ استامینوفن ؛ آسپرین ؛ که در دوزهای مختلف و در اشکال متنوع دارویی از قبیل آمپول و قرص و کپسول و شیاف و پماد و نیز برندهای مختلف در دسترس هستند و بنا به تجربه پزشک و وضعیت بیمار تجویز میشوند . به صورت معمول داروهایی بسیار بی عارضه هستند که طولانی مدت میتوانند استفاده شوند ؛ اما در بیماران دارای مشکل زخم یا التهاب معده و اثنی عشر باید با احتیاط و حتما لابلا یا بلافاصله پس از وعده غذایی مصرف و از خوابیدن بلافاصله پس از آن وعده غذایی اجتناب شود . با توجه به مکانیسم عملکرد ؛ بصورت تئوریک سلکوکسیب از همه کمتر عوارض گوارشی دارد اما در بیماران دچار مشکلات جدی قلب و فشار خون بهتر است کمتر استفاده شود ؛ همه موارد به جز استامینوفن دفع کلیوی دارند و در اشکال شدید عملکرد کلیه بهتر است استفاده نشوند .باید در نظر داشت ممکن است هر دارو در افراد مختلف ؛ نتایج متفاوتی به لحاظ کاهش التهاب و درد و نیز عوارض گوارشی ایجاد نماید .
گاها بیماران تصور میکنند که این داروها صرفا برای کاهش درد تجویز شده اند و خاصیت درمانی واقعی ندارند ؛ در حالیکه فقط در صورت کاهش التهاب است که چرخه معیوب آسیب سریع غضروف شکسته شده و تا التهاب هست عملا ترمیم فعال نمیشود ؛ نکته دیگر اینکه در مفصل ؛ حس درد صرفا بعلت التهاب ایجاد میشود ؛ یعنی سائیدگی غضروف خودبخود دردناک نیست مگر همراه التهاب باشد ؛ یا حتی التهابی باشد و هنوز سائیدگی غضروف نباشد ؛ بنابراین در موارد درد مفصلی که به استراحت جواب نداده بهتر است حتما ضدالتهاب استفاده شود .
کورتیکواستروئید :
یا به عبارتی کورتون ؛ دارویی است تقریبا کم عارضه که جزء هورمون های بدن نیز میباشد ؛ نحوه اثر کورتون به صورت بسیار ساده انگارانه عبارتست از رفع التهاب با تاثیر بر سیستم ایمنی . به صورت خوراکی معمولا در درمان آرتروز معمول جایی ندارند ؛ اما در صورت درد یا التهاب شدید و در موارد التهاب مفصلی بویژه در وضعیتهای روماتیسمی یا شبه روماتیسمی کاربرد دارد و عملا خط اول درمان تمام بیماریهای روماتیسمی و خودایمنی است ؛ همچنین در التهابات شدید مفصل و مجاور مفصل و در محل چسبیدن عضلات و تاندون ها به استخوان و نیز التهاب تاندون ؛ میتوان از کورتون های کند آزاد شونده جهت تزریق در موضع استفاده نمود .
داروهای روماتیسمی :
شامل طیف گسترده ای از داروهایی مثل کلروکین و سولفاسالازین و متوترکسات تا داروهای مهار کننده سیستم ایمنی می باشند ؛ که در درمان بیماریهای روماتیسمی و تخریب غضروف و آرتروز ناشی از آن نقش دارند .
داروهای گیاهی :
در قدیم و قبل از کشف و اختراع داروهای جدید مصرف زنجبیل ؛ سنجد ؛ فلفل ؛ زیره ؛ سیر ؛ در کاهش درد مفاصل مرسوم بوده ؛ اما دو نکته قابل اعتناء وجود دارد ؛ اولا گیاه برعکس یک ترکیب دارویی از چندین ترکیب شیمیایی متفاوت تشکیل شده و آثار مصرف زیاد یا طولانی آنها چندان مشخص نیست ( بر خلاف دارو که یک ترکیب است ) و دوم اینکه تاثیر آنها در اشخاص مختلف بسیار مختلف بوده و عملا نمیتوان اثر بخشی یک گیاه خاص را پیش بینی کرد مگر با تست موارد زیاد در یک فرد که آن هم ممکن است صرفا بر اساس آثار تلقینی اعتقادی رخ داده باشد و در نهایت آثار درمانی واقعی حاصل نشود . در واقع با توجه به آثار تلقینی هر ماده یا روشی که به عنوان درمان مطرح میشود ؛ واقعیت سنجی داروها صرفا با استفاده از آزمون بالینی دوسویه کور انجام میشود که راه را بر هرگونه اعمال پیشداوری و تلقین میبندد و نتایج قابل اعتماد و قابل تکرار دارو را باعث میشود ؛ بسیاری از داروهای فعلی نیز منشاء گیاهی دارند که به همین روش پس از تلخیص و به صورت تک ترکیب و با روش فوق الذکر ؛ تبدیل به دارو شده اند . همچنین پمادهای گیاهی فراوانی در قدیم استفاده میشده و امروزه نیز به صورت دارو فرموله شده اند و به جز جذب موضعی ماده موثره ؛ اغلب جریان خون موضع را افزایش داده و به این ترتیب باعث کاهش التهاب و تسریع ترمیم میشوند .
داروهای غضروف ساز :
در بیست سال اخیر که این داروها به طور گسترده به بازار آمده ؛ اظهار نظرهای ضد و نقیض فراوانی در مورد تاثیر داروهای غضروف ساز انجام شده است ؛ عده ای آنها را خیلی موثر نمیدانند اما در عوض گروهی اعتقاد زیاد به آنها دارند در اینجا چند نکته اثبات شده در مورد آنها بیان میشود :
گلوکوزامین و سایر مواد تشکیل دهنده ماتریکس غضروفی :
گروهی از داروهایی که بعنوان غضروف ساز مطرح هستند بعنوان داروها یا مکمل های دارای گلوکوزامین شناخته میشوند ؛ گلوکوزامین و کوندرواتین سولفات و M.S.M و اسید هیالورونیک مواد سازنده ماتریکس غضروفی هستند ؛ منطق حاکم بر تجویز این داروها اینست که اگر سلول های غضروفی شرایط غضروف سازی ( در واقع ساخت ماتریکس غضروف ) را داشته باشند ؛ با حضور مواد اولیه مربوطه این کار سریعتر و موثرتر انجام خواهد شد . از این لحاظ این همان منطق تجویز کلسیم برای استخوانسازی یا آهن برای خونسازی یا پروتئین های خاص برای عضله سازی است . در تمام موارد ماده اولیه ای تجویز میشود تا کار سلول های مورد نظر را در مورد ساخت ماتریکس یا پروتئین خاصی تسهیل و تسریع کنند درست مثل بنّایی که مواد اولیه فراوان داشته باشد .
اما گره کار همان مشکل بزرگ کندی کار سلول های غضروفی و بسیار وابسته بودن آنها به شرایط موثر بر تغذیه آنها می باشد . به عبارتی اولا بعد از سنین جوانی فعالیت سلول های غضروفی به تدریج کاهش میابد تا به میزان بسیار کمی در سنین بعد از میانسالی برسد ؛ ( البته این میتواند دلیل خوبی هم برای مصرف این داروها و لزوم کمک به این سلول ها باشد )؛ دوم اینکه در صورت وجود التهاب در مفصل و فشارهای بیش از حد که تغذیه سلول غضروفی را مهار میکند ؛ عملا ما غضروف سازی نداریم ؛ به همین دلیل بدون رفع التهاب با داروهای ضد التهاب و در صورت ادامه فشار زیاد به مفصل مصرف آنها عملا بدون فایده است . بنابراین مصرف ترکیبات گلوکوزامینی به تنهایی و انتظار معجزه داشتن در فرد میانسال یا مسن دچار آرتروز زانو ؛ عملا انتظار بی جایی است اما اگر در کنار آن سایر اقدامات درمانی نیز انجام شود آنگاه نتیجه گیری خیلی خوبی خواهیم داشت . همچنین در جوانان یا به هر حال در هر سنی ؛ افرادی که ورزشهای سنگین با فشار بر زانو و کمر میکنند ؛ میتوانند از مزایای این داروها بعنوان مکمل ( دارو در افراد بیمار ( دچار علامت ) و مکمل در افراد سالم و در جهت بهبود عملکرد استفاده میشود ) استفاده نمایند و با تامین ماده اولیه لازم برای ساخت غضروف ؛ به غضروف ها در تحمل فشارهای ورزشی کمک کند.
اولین بار این داروها بعنوان غضروف کوسه وارد بازار شد اما امروزه گلوکوزامین و ترکیبات وابسته از غضروف حیوانات اهلی و پس از روندهای خاص خالص سازی گرفته میشود .در مورد گلوکوزامین و ترکیبات وابسته توصیه شده در بیماران دیابتی و بویژه کسانی که قند کنترل نشده دارند استفاده نشود ؛ و در مورد افراد پیش دیابتی با احتیاط استفاده شود چون ممکن است افراد دچار افزایش قند خون شوند و به جز این مورد ؛ عملا هیچ عارضه و محدودیتی وجود نداشته و میتوانند طولانی مدت مصرف شوند .
ترکیبات کاهش دهنده التهاب مفصلی و ترمیم کننده :
تعداد بسیاری از داروهای عمدتا با منشاء گیاهی به این منظور معرفی شده اند که البته بیشتر با مکانیسم رفع التهاب و فعال نمودن روند ترمیم موجب بازسازی مفصل میشوند ؛ مهمترین این گروه ترکیب سویا و آواکادو می باشد ؛ که با برندها مختلفی در بازار ایران و جهان حضور دارند ؛ اثر بخشی آنها در مطالعات آزمون بالینی دوسو کور تائید شده و به صورت گسترده در جهان استفاده میشود ؛ و البته برای اثر بخشی باید طولانی مدت استفاده شوند ( چند ماه ) ؛ به جز این گروه روماتیدین نیز با مکانیسم مشابه موثر است ؛ اخیرا داروهایی با استفاده از غشاء داخلی پوسته تخم مرغ برای استفاده از کلاژن که داربست بافت های همبندی مثل غضروف و استخوان و بافت زیر پوست است ؛ به بازار آمده که البته باید تاثیر خود را اثبات کند ؛ همچنین استفاده از اسید هیالورونیک به صورت خوراکی به تنهایی یا همراه با گلوکوزامین نیز شروع شده که البته تاکنون به صورت تزریق داخل مفصلی استفاده میشده است و مطالعات اخیر نشان داده مصرف خوراکی نیز میتواند کارآیی داشته باشد . به هر حال پزشک بر اساس تجربه خود و شدت مشکل و مشکلات و بیماریهای زمینه ای ممکن است این نوع داروها را نیز تجویز نماید .
داروهای تقویت کننده استخوان :
اگرچه مبحث پیشگیری و درمان پوکی استخوان بطور جداگانه و مفصل بحث شده است و اساسا پوکی استخوان موضوعی متفاوت با آرتروز می باشد ؛ اما چند نکته در این جا قابل ذکر است ؛ مهمتر از همه همزمانی و پیشرفت آرتروز و پوکی استخوان در افزایش سن ؛ بنابراین بویژه در سنین میانسالی به بعد بهتر است همیشه داروهای ایندو باهم تجویز شود ؛ از طرفی این دو موضوع بر روی هم تاثیر دارند ؛ یکی اینکه التهابات مفصلی خود باعث تشدید پوکی استخوان میشود و دوم اینکه پوکی استخوان بویژه در سنین بالا موجب تشدید دفورمیتی استخوان و تشدید فشار بر مفصل میشود ؛ از طرفی دیده شده که تقویت استخوان در آرتروز سنین بالا علاوه بر پیشگیری از انحراف مفصل ؛ مستقیما باعث کاهش دردهای استخوانی ناشی از پوکی شده و بار کلی درد را برای بیمار کاهش میدهد ؛ در سنین جوانی نیز تجویز داروهای تقویت استخوان از آثار منفی التهاب مفصل بر استخوان کاسته و از بروز پوکی پیشگیری می نماید .
به طور کلی برای پیشگیری از پوکی استخوان و یا درمان موارد خفیف باید کلسیم و ویتامین D به حد کفایت به بدن فرد برسد ؛ در ایران بطور کلی ویتامین D در کمتر کسی از طریق غذا به حد کفایت میرسد ؛ بنابراین عموما مصرف یک عدد پرل ۵۰۰۰۰ واحد در ماه قابل توصیه است ؛ البته هم به منظور بررسی کم نبودن این میزان یا بالا نرفتن بیش از حد ویتامین D بهتر است در آزمایشات دوره ای میزان آن در خون چک شود .
در مورد کلسیم نکته مهم اینست که میزان کلسیم خون که در آزمایشات اندازه گیری میشود اصلا به استخوان ربطی ندارد ؛ چرا که بعلت اهمیت بسیار زیاد کلسیم در عملکرد عصبی عضلانی و گیت های دیواره سلولی ؛ سیستم دقیقی کلسیم خون را در محدوده باریکی همیشه ثابت نگه میدارد و حتی در صورت کمبود از استخوان ها آن را خارج میکند ؛ به هر حال مهم رسیدن کلسیم به اندازه کافی است ؛ در جوانانی که تحمل گوارشی خوبی به شیر دارند ؛ مصرف روزی دو لیوان شیر کافی به نظر میرسد ؛ در میانسالی به بالا بخصوص در خانم ها یا در جوانانی که دائم مصرف شیر ندارند استفاده از قرص کلسیم ۵۰۰ روزانه به مدت طبق صلاحدید پزشک مناسب است .
اخیرا ملاحظاتی در مورد رسوب کلسیم در مورد مصرف طولانی مدت ( که در پوکی استخوان لازم است ) مد نظر قرار گرفته است ؛ تئوری تشدید آترواسکلوز ( تصلب شرائین یا به عبارتی سفتی جدار سرخرگ ها و رسوب پیشرونده کلسترول در جدار و کلسیفیکاسیون جدار منجر به تنگی ؛ بخصوص در سرخرگ های قلب ؛ مغز و اندام تحتانی ) توسط کلسیم بویژه در بیماران پرخطر یعنی افراد سیگاری ؛ دیابتی ؛ دچار فشارخون بالای کنترل نشده ؛ سطح کلسترول بالای کنترل نشده ؛ امروزه تا حد زیادی از طرف متخصصین قلب و عروق جدی گرفته میشود ؛ به همین دلیل تحقیقات به سمت تولید کلسیم های اصطلاحا ضد رسوب پیش رفت و امروزه توصیه عمومی بر این است که در تمام بیمارانی که لازم است کلسیم در آنها طولانی مدت استفاده شود ؛ بیماران دچار سنگ کلیه و در تمام موارد پرخطر آترواسکلروز که در بالا اشاره شد ؛ حتما از کلسیم ضد رسوب استفاده شود .
در حال حاضر دو نوع از کلسیم ضد رسوب وجو دارد ؛ کلسیم سیترات و کلسیم دارای ویتامین K ؛ که با برندهای مختلفی در بازار وجود دارند ؛ در مورد کلسیم باند شده با ویتامین K بهتر است در افراد استفاده کننده از وارفارین استفاده نشود .