کاهش فشار بر مفصل زانو

     مولف : دکتر محمد زهرایی جراح استخوان و مفاصل ( ارتوپد )

کاهش دادن فشار وارده بر مفصل زانو :

  با توجه به اینکه در آرتروز  اساسا با سائیدگی غضروف مواجه هستیم که در در اثر فشار بیش از حد ایجاد میشود ؛ کاهش فشار بر مفصل مهمترین اقدام در پیشگیری و درمان میباشد و مهمترین اقدام در این زمینه تقویت عضله چهار سر زانو می باشد .

کاهش دادن فشار بر زانو از طریق تقویت عضله  چهارسر :

    مهم ترین روش کاهش فشار بر مفصل زانو که باعث کاهش فشار بر غضروف مفصلی و در نتیجه بهبود وضعیت مفصل و افزایش عملکرد مفصل در تمام عمر می شود عبارت است از تقویت عضله چهارسر (کوادریسپس) که در جلوی ران قرار گرفته است :

   روش های مختلفی جهت نقویت عضله چهارسر وجود دارد.

    از یک جهت این ورزش ها  به دو نوع ایزومتریک و ایزوتونیک قابل تقسیم است . در ورزش های ایزومتریک طول عضله ثابت است مثلا برای عضله چهار سر بدون خم و راست شدن زانو عضله قوی می شود و در ورزش های ایزوتونیک در حین خم و راست شدن زانو عضله قوی می شود مثل ماشین جلو پا ؛ دوچرخه ثابت یا حرکت اسکات . روش ایزوکینتیک هم فرم خاصی از تقویت عضله با دستگاه های مخصوص است که در تمام دامنه حرکت فشار یکسانی بر عضله وارد میکند . روش های ایزوتونیک نسبت به ایزومتریک در ایجاد حجم عضله موثر تر هستند اما برای اینکه حداقل فشار به غضروف مفصلی ( به وبژه در افراد دچار درد زانو و سائیدگی غضروف)  وارد شود از وزرش های ایزومتریک و بدون حرکت زانو استفاده می کنیم.

   تقسیم بندی دیگر عبارتست از : ورزش های  open chainیا زنجیره باز که در حین تقویت عضله وزن بدن بر اندام وارد نمی شود .  و ورزش های close chain یا زنجیره بسته  که در حین تقویت عضله وزن بدن بر اندام وارد می شود که در این نوع تقویت عضله موثر تر صورت می گیرد اما اغلب در کسانی که زانو درد دارند مناسب نیست.

  به این ترتیب ورزشی که به توان در تمام افراد در هر سن و با هر میزان از مشکلات مفصلی استفاده کرد عبارت است از ورزش ایزومتریک زنجیره باز که در ادامه توضیح داده خواهد شد و جهت تقویت عضله از افزاش بیشرونده  مقاومت با استفاده از افزایش زمان استفاده می شود و شاید مهم ترین مزیت آن قابل انجام بودن بدون نیاز به هیچ وسیله و مکان خاص است.

ساده ترین راه تقویت عضله چهارسر : با انجام حرکت بالا نگه داشتن اندام در وضعیت خوابیده در حداکثر صاف بودن زانو SLR straight leg rising   می باشد ؛ در این ورزش ؛ فرد در حالت خوابیده قرار گرفته و سپس با انقباض در عضله چهارسر ؛ زانو را کاملا صاف نموده و در مچ پا ؛ پنجه را به سمت سر میکشد تا عضلات پشت ساق دچار کشش شوند ؛ سپس کل اندام از زمین جدا شده و بالا برده میشود تا پاشنه حدود ۲۰ -۳۰ سانت بالاتر از زمین قرار گیرد ؛ در شروع بر حسب توانایی فرد ۱۰ تا ۲۰ ثانیه پا را با زانوی کاملا صاف بالا نگه میدارد و سپس زمین گذاشته ؛ اقدام مشابه را در مورد اندام دیگر انجام میدهد ؛ اینکار باید در دفعات هرچه بیشتر در طول روز تکرار شود و هر گاه فرد براحتی زمان مورد نظر را نگه داشت ؛ زمان افزایش داده میشود مثلا از ۲۰ ثانیه به ۳۰ ثانیه ؛ و سپس تا ۶۰ ثانیه و بیشتر .

حداقل زمان مورد نیاز ۶۰ ثانیه است ؛ به عبارتی اگر فردی بخواهد در راه رفتن معمولی به زانو فشار بیش از حد وارد نشود ؛ باید بتواند  با زانوی کاملا صاف و براحتی و بدون لرزش به مدت ۶۰ ثانیه یعنی یک دقیقه  کامل پا را ۳۰ سانت بالاتر از زمین نگه دارد ؛ اگر کسی فعالیت های سنگین انجام میدهد ؛ بهتر است این توانایی را به مدت های بیشتری مثلا تا دو دقیقه برساند ؛ معمولا زمان ۳ دقیقه نیز براحتی قابل حصول است .

ساده ترین روش تقویت عضله چهارسر ران که در تمام افراد و همه شرایط قابل انجام است ؛ تقویت ایزومتریک  زنجیره باز  بر ضد مقاومت وزن پا و مقاومت پیشرونده زمان 

  دومین نوع ورزش؛ ورزش های در آب است که نه تنها عضله  چهارسر بلکه کل عضلات اندام و کمر را نیز قوی می کنند. انواع بسیاری از حرکات آب درمانی وجود دارد اما ساده ترین حرکات برای تمام افراد عبارتست از  :

  ۱- راه رفتن در آب در حالیکه آب تا سینه است .   راه رفتن در آب و شنا  را اگر بتوان برای مدت طولانی انجام داد ؛ یک اثر بسیار مهم دیگر نیز دارد که به عنوان یک ورزش هوازی با مصرف انرژی بالا میتواند باعث کاهش وزن و اصلاح سیستم سوخت و سازی بدن شود .

  ۲- در کنار استخر رو به میله لبه استخر بایستید ( صورت رو به بیرون آب و پشت به آب ) ساعدها را به صورت افقی بر روی میله لبه استخر گذاشته و به تدریج به سمت عمیق استخر جابجا شوید تا پا به کف استخر نرسد  و در حالیکه تکیه روی ساعد است ؛ قسمت های پایین تر بدن در آب معلق میشوند ؛ و یک کشش ملایم به کمر و زانو ها وارد میشود که برای مفصل بسیار مناسب است پس از چند دقیقه میتوان در حالیکه روی خود را به سمت استخر برمی گردانید  و با شانه های باز ؛ ساعدها را روی میله کنار استخر گذاشتید ؛ انواع حرکات پا دوچرخه را در حالت کشش ملایم زانو انجام داد .

  ۳- اگر از سلامت نسبی زانو بهره مند هستید در قسمت غیر عمیق که آب تا زیر سینه است ؛ میتوانید حرکت اسکات  را در آب انجام دهید .حرکت اسکات : پاها به اندازه عرض شانه باز ؛ به تدریج و با خم کردن زانو ها به سمت نشستن سر زانو میرویم ؛ البته حداکثر تا زاویه ۹۰ درجه زانو پائین رفته و پس از مکث سه ثانیه مجددا بلند میشویم . در  استخر در هنگام خم شدن زانو به حدی که آب تا بالای سینه بالا بیاید. دقت کنید پاشنه پا از زمین بلند نشود و کمر نیز اصلا خم نشود . بخصوص در آب برای تعادل بیشتر میتوان شانه ها را هم ۹۰ درجه در طرفین یا به جلو باز نمود . همچنین برای بهتر شدن تعادل بهتر است کف پا کمی ۱۵-۲۰ درجه به خارج چرخانده شود .

   ۴-   شنا در آب هم اگر منع دیگری وجود نداشته باشد برای تقویت کل عضلات بدن موثر است .

   ورزش با ماشین جلوی پا به عنوان یک ورزش ایزوتونیک زنجیره باز بسیار برای تقویت عضله موثر است اما عملا نیاز به سلامتی غضروف پشت کشک زانو دارد و اغلب در موارد درد زانو از ابتدا قابل توصیه نمی باشد.

  ورزش با دوچرخه ثابت نیز به عنوان یک ورزش ایزوتونیک زنجیره بسته هم در تقویت و هم در افزایش حجم عضله موثر است اما فقط در ورزشکاران با زانوی نسبتا سالم قابل توصیه است.

  حرکت اسکات ؛ پرس پا حرکات بسیار موثر ایزوتونیک زنجیره بسته هستند که هم در تقویت و هم در افزایش حجم عضله بسیار موثر هستند اما فقط در ورزشکاران با زانوی سالم توصیه می شود.

ماشین جلو پا

دوچرخه ثابت

حرکت اسکات

پرس پا

  یک نوع خاص اسکات به نام مینی اسکات یا وال سیت قابل توصیه در افرادی است که زانوی نسبتا سالمی دارند .

مینی اسکات یا وال سیت ورزشی است ایزوتونیک و زنجیره بسته و بسیار عالی برای تقویت کوادریسپس اما به اندازه اسکات معمول به زانو فشار نمی آورد ؛ به همین دلیل در افراد با زانوی نسبتا سالم یا آرتروز خفیف و حتی متوسط بی علامت قابل توصیه است . در این روش پشت به دیوار و با تکیه به دیوار در حالیکه زانو ها حدود ۴۰ سانت جلوتر قرار گرفته ؛ در حالیکه پشت را به دیوار میفشاریم با خم کردن زانوها به سمت پائین میرویم تا تقریبا زانو به ۹۰ درجه برسد و پس از مکث سه ثانیه ای به بالا بر می گردیم . مهم اینکه اصلا نباید پاشنه بلند شود و ستون فقرات کاملا صاف ؛ از مزایای وال سیت این است که اصلا به ستون فقرات فشار وارد نمیشود . 

تقویت سر مدیال ( داخلی )  عضله چهارسر :

   یکی از مشکلاتی نسبتا شایع ؛ انحراف به خارج کشکک زانو است ؛ یعنی کشکک زانو که در هنگام خم و راست شدن زانو و حرکت در پلکان و سطح شیبدار ؛ بالا و پایین میرود در مسیر خود به سمت خارج ( یعنی سمتی از زانو که دور از خط وسط بدن است ) منحرف شده و ایجاد فشار غیر متقارن و سائیدگی زودرس مینماید . این مشکل دو عامل دارد ؛ یکی ضعیف بودن سر مدیال عضله چهارسر و دوم انحرافات ساختاری زانو .

  عضله چهارسر تشکیل شده از دو سر کوتاه و بلند در مرکز و یک سر بزرگ در خارج ( سمت دور از خط وسط بدن ) و یک سر کوچک و تنظیم کننده حرکات کشکک به نام سر مدیال یا داخلی (سمت نزدیک به خط وسط بدن ) ؛ که به نام واستوس مدیالیس خوانده میشود و وظیفه آن ایجاد کشش بر روی کشکک و جلوگیری از انحراف به خارج کشکک است ؛ و ضعیف بودن آن باعث سائیدگی شدید کشکک حتی در سنین قبل از میانسالی میشود و تقویت آن برای جلوگیری از این عارضه بسیار مهم است .

  در بعضی انحرافات زانو نیز که حاصل اشکال ساختاری استخوان ها می باشد ؛ ما این انحراف به خارج کشکک را داریم ؛ در موارد خفیف و تا متوسط ؛ بازهم تقویت واستوس مدیالیس کمک کننده است ؛ اما در موارد متوسط و شدید اغلب اصلاح جراحی لازم است .

سر داخلی عضله چهارسر ,   واستوس مدیالیس 

   ساده ترین راه تقویت سر داخلی چهارسر  کاملا شبیه ورزشی است که برای تقویت عضله چهار سر توصیه شد ؛ یعنی در حالت دراز کشیده ؛ کل پا را بلند میکنیم تا پاشنه حدودا ۳۰ سانت بالاتر از زمین قرار گیرد و با زانوی کاملا صاف و کشیده ؛ بر علیه زمان پا را نگه می داریم ؛ اما برای تقویت سر داخلی چهارسر باید کل اندام به خارج چرخانده شود و در این حالت مشاهده میکنید که سر داخلی چهارسر برای صاف نگه داشتن زانو ؛ زیر فشار قرار میگیرد ؛ البته دراین حالت زمان کمتری میتوان نگه داشت تا حالت معمولی ؛ توصیه میشود زمان را از ۱۰ ثانیه شروع و حداقل تا ۴۰ ثانیه افزایش دهیم .

  کاهش فشار بر مفصل از طریق محدودیت حرکات فیزیکی :

   در اوستئوآرتریت دردناک بهتر است حرکاتی که در آن زانو بیش از ۴۵ درجه زیر فشار وزن خم می شود محدود شود مثل محدودیت استفاده از پله ؛ اجتناب از نشستن دوزانو ؛ چهارزانو ؛ سرزانو ؛ و باید  از سرویس فرنگی ؛ میز و صندلی و تخت خواب استفاده شود ؛ چرا که خم شدن بیش از ۴۵ درجه  زانو زیر فشار وزن باعث فشار بیش از حد به غضروف پشت کشکک و بخش پشتی مینیسک ها می شود که اولین مناطقی هستند که سائیدگی و فرسودگی مزمن در آن ها شروع می شود.

کاهش فشار بر مفصل از طریق اصلاح جراحی انحرافات مفصل :

  یکی از مهم ترین وارد کنندگان فشار بیش از حد به مفصل زانو انحرافات مفصلی است همانند هر قسمت دیگر از بدن زانو هم تغییرات شکلی متنوعی دارد اما بعضی از آنها باعث بیومکانیک غیر نرمال می گردد مثل زانوی پرانتزی genovarus زانوی ایکس genovalgus و نیز انحرافات چرخشی زانو به خصوص به داخل چرخیدگی استخوان ران  Femoral internal torsion که در ادامه رشد کودک با به خارج چرخیدگی ساق پا همراه می شود ؛ این موارد را در صورت خفیف بودن می توان با دو روش قبلی یعنی تقویت عضله  چهارسر و محدودیت فیزیکی جبران و اداره کرد اما در موارد شدید به علت ایجاد فشار بیش از حد بر مفصل به صورت غیر قابل اجتنابی اوستئوآرتریت پیشرفته در سنین میانسالی ایجاد می شود و برای پیشگیری انجام جراحی و اصلاح انحراف در سنین جوانی الزامی است.

   انحرافات کشکک زانو و مکانیسم اکستانسور نیز در زانو شایع است که اغلب با تقویت عضله چهارسر و بویژه سر خارجی آن قابل اصلاح است اما در صورت شدت ؛ انجام جراحی و اصلاح انحراف در سنین جوانی الزامی است.

استفاده از وسایل کمک حرکتی  :

   در آرتروزهای شدید استفاده از وسایلی مثل عصا و حتی واکر میتواند باعث کاهش فشار بر مفصل شود .