مولف دکتر محمد زهرایی جراح استخوان و مفاصل ( ارتوپد )
مبحث پیشرفته اوستئوآرتریت و D.J.D
همانطور که در مبحث کلیات ساختار مفاصل ملاحظه نمودید ؛ مهمترین جزء مفصل ؛ غضروف مفصلی است که همانند یک روکش روی استخوان را پوشانده و باعث صاف و صیقلی شدن استخوان و فراهم نمودن امکان حرکت استخوان ها روی هم میشود .
وضعیت های مختلفی وجود دارد که باعث ازبین رفتن غضروف مفصل میشود ؛ و البته دو نکته بسیار مهم وجود دارد ؛ اول از همه اینکه حیات مفصل در واقع به حیات غضروف بستگی دارد ؛ به عبارتی وجه متمایز وجود یک مفصل متحرک غضروف مفصلی است و فقدان آن عملا با حرکت مفصل منافات دارد ؛ و از طرف دیگر بافت غضروفی ترمیم بسیار کندی دارد و در سنین بالا تقریبا قدرت ترمیم ندارد ؛ با توجه به این دو نکته درمیابیم که آسیب غضروف بسیار مشکل ساز است ؛ ازطرفی بشدت باعث افت عملکرد مفصل میشود و دوما به کندی قابل ترمیم است و یا حتی ممکن است قابل ترمیم نباشد
علل خارجی آسیب غضروف کلا به دو گروه قابل تقسیم است : ۱- مکانیکال ۲- التهابی
این دو علت به همراه ذات تحلیل رونده غضروف مفصل و نیز نوع تغذیه آن و نیروهای ذاتی وارده بر مفصل زانو و ستون فقرات کمری باعث مشکلات فراوان انسان ها در رابطه با مشکلات آرتروزی مفاصل میشوند .
آسیبهای مکانیکال غضروف مفصلی
در اولین نگاه به نظر میرسد غضروف مثل هر جسم دیگری در اثرفشارهای ممتد دچار سائیدگی شود ؛ اما در بدن انسان و هر موجود زنده دیگری مکانیسم مقابله کننده با فرسایش وجود دارد که اصطلاحا بقای دینامیک خوانده میشود یعنی به جای اینکه یک سلول لازم باشد همیشه وجود داشته باشد و وظیفه ای را به انجام برساند ؛ سلول فرسوده شده و از بین میرود و سلول دیگری در بافت ایجاد و جای آن را پر میکند .
بقای دینامیک : در بسیاری از بافت های بدن مثل پوست ؛ سلول های پوشش روده و سلول های خونساز اصل بقای دینامیک وجود دارد یعنی سلول های جدید دائم جایگزین سلول های قدیمی میشوند . این موضوع بقای دینامیک یکی از اصولی ترین تفاوت های موجود زنده و غیر زنده است ؛ موجود زنده ممکن است در ظاهر یک هویت خاص داشته باشد اما بسیاری از بخشهای آن در حال بازسازی و تغییر هستند در حالیکه بقای استاتیک یا غیرزنده مثل یک سنگ است و مقاومت این دو نوع بقاء در مقابل عناصر تخریب کننده خارجی متفاوت است . بقاء دینامیک به تولید و بازسازی دائمی اجزاء خود وابسته است و بقاء استاتیک صرفا به مقاومت اجزاء پایدار خود . جالب اینکه بقاء دینامیک سطوح مختلف خود را دارد ؛ یک مولکول بزرگ در سیستم حیاتی مثل DNA یا غشاء سلول دائم بازسازی میشود ؛ از طرفی مولکول های سلول تخریب و دوباره سازی میشوند تا سلول عمر مورد نظر را طی کند و البته این بازسازی و تکثیر نیازمند انرژی است که موجود زنده باید آن را بدست آورد که همین توان بدست آوردن انرژی از خواص مهم موجود زنده است . در سطح بالاتر سلول ها دائم میمیرند و تولید میشوند تا بافت و موجود زنده حیات و موجودیت خود را حفظ کند و در سطح بالاتر موجودات زنده تولید مثل میکنند و میمیرند تا بقای یک گونه حفظ شود و در سطح نهایی موجودات تولید مثل میکنند و از یکدیگر استفاده مینمایند تا در نهایت مفهوم دینامیکی به نام حیات موجودیتش حفظ شود .
بقای دینامیک در بافتهای بدن : تمامی بافتهای بدن بقای دینامیک دارند و عناصر آنها یعنی سلول ها با صرف انرژی دائما بازسازی یا بازتولید میشوند ؛ در بعضی بافت ها سلول ها طول عمر کمی دارند و بسرعت باید تولید شوند ؛ بهترین مثال آن لایه سطحی پوست ؛ لایه سطح داخلی لوله گوارش و نیز سلول های خونساز است ؛ سلول هایی داریم به نام استم سل Stem Cell یا سلول ریشه ای که لغت مصوب فارسی آن سلول بنیادی است ؛ سلولهای بنیادی هر بافت ؛ در آن بافت وجود داشته و وظیفه تکثیر را بر عهده دارند ؛ سلولهای حاصله به تدریج تمایز می یابند و وظایف حاصله برای آن بافت را انجام میدهند . اما در بعضی بافت ها با توجه به وظیفه ؛ این موضوع عملا امکانپذیر نیست مثل بافت مغز ؛ساختار ارتباطات سلولهای مغزی با هم برای پردازش بسیار مهم است ؛ به همین دلیل در مورد سلول های اصلی بافت عصبی یعنی نورون ها با تقریب خوبی میتوان گفت که عملا تکثیر سلولی بعد از کودکی نداریم ؛ اما در عوض به منظور یادگیری و حافظه اتصالات و مولکول ها در سلول ها تغییر پیدا میکند و در حالیکه خود سلول ها ثابت هستند مولکول های بزرگ بازسازی و مولکولهای کوچک حذف و تولید میشوند .
فرآیند پیری Aging : اگر سرعت تولید سلول ها و عناصر یک بافت از سرعت مرگ سلول های یک بافت عقب بیافتد فرآیند پیری شروع میشود ؛ اینکه چرا در بشر این موضوع از حدود ۳۰ تا ۴۰ سالگی شروع میشود ؛ بسیار مورد بحث و بررسی بوده است ؛ افزایش عمر متوسط بشر در قرن های اخیر نیز نه بدلیل تغییر در کاهش توان تولید سلول ها بلکه بدلیل افرایش سطح درمان و مراقبت های پزشکی بوده است ؛ در واقع چشم انداز بسیار بزرگی که پیش روی علم پزشکی و بویژه علم ژنتیک وجود دارد ؛ مقابله با کاهش تولید سلول ها با روش های دستکاری ژنتیکی می باشد .
بافت همبندی نوع خاصی از بافت است که در آن وظیفه سلول ها ایجاد نوعی ماده زمینه ای ( مانریکس ) است که کار اصلی بافت را انجام میدهد . مثل استخوان ؛ غضروف و تاندون ؛ سلول استخوانی ماده ای از خود ترشح میکند که تبدیل به ماده زمینه ای استخوان میشود و خود سلول ها نیز درون این استخوان قرار گرفته و از طریق مجاری خاصی تغذیه میشوند سلولهای استخوانی بطور معمول دارای تغذیه پایداری هستد و بعلت استحکام ماتریکس استخوانی دچار اختلال در تغذیه نمیشوند ؛ البته روند پیری در مورد استخوان ها هم وجود دارد اما چون سلول های اسخوانی بعلت استحکام تحت فشار مکانیکی نیستند و تغذیه خوبی دارند اغلب مشکل خاصی ندارند ؛ از طرفی در صورت بروز تروما و شکستگی ؛ سلول های بنیادی بخوبی پاسخ داده و در صورت مساعد بودن شرایط تعداد کافی سلول استخوانی برای ترمیم ایجاد میکنند .
بافت غضروفی در تمام موارد فوق کاملا بر عکس استخوان است ؛ سلول های غضروفی ماده زمینه ای matrix میسازند از جنس گلوکوزآمینوگلیکان که خواص بی همتای غضروف و بخصوص غضروف مفصلی Hyaline Cartilage را ایجاد میکند ؛ ماتریکس غضروف نسبتا نرم است و قوامی شبیه لاستیک دارد البته محکم است اما در مقایسه با استخوان نرم تر است که البته این نرم بودن و و تا حدی ارتجاعی بودن برای حصول خواص مکانیکی که غضروف باید داشته باشد ؛ لازم است چون غضروف باید یک سطح صیقلی بر روی استخوان به منظور تسهیل حرکات مفصل ایجاد نماید . این موضوع باعث میشود در صورت فشار بیش از حد بر غضروف ؛ سلول ها تحت فشار قرار گیرند ؛ اما مسئله مهمتر در واقع تغذیه غضروف است ؛ غضروف هیچگونه رگ و مویرگ خونی ندارد ؛ بعضی مولفین این موضوع را کمکی در جهت تامین خواص مکانیکی لازم برای غضروف می دانند ؛ بعضی معتقدند اگر هم مویرگ در غضروف وجود داشت ؛ بازهم با توجه به قابلیت جمع شدن غضروف زیر فشار شاید بسته میشد و فایده ای نداشت ؛ عده ای موضوع را به دلیل روش ساخت استخوان در غضروف در دوران جنینی و کودکی میدانند که ابتدا همه استخوان ها غضروفی هستند و هر جا رگهای خونی گسترش میابد استخوان سازی رخ میدهد تا حدی که فقط انتهای استخوان ها غضروفی بماند . به هر حال این فقدان مویرگ ها چه امتیازی مثبت مکانیکی باشد ؛ و چه از سر اجبار ساختاری ؛ باعث ایجاد نقطه ضعف بزرگی در غضروف شده است .
نبود مویرگ خونی باعث میشود که سلول غضروفی اساسا از نظر دسترسی تغذیه ای خیلی غنی نباشد ؛ این موضوع در درجه اول باعث میشود که سرعت عمل سلول غضروف در تولید ماتریکس سلولی و ترمیم چندان بالا نباشد ؛ مسئله ترمیم و جایگزینی خود سلول ها و آسیب بزرگ تر غضروف خود معضل بزرگ تری است چرا که تولید سلول غضروفی بسیار کند بوده و سلول های بنیادی ترمیم کننده آسیبهای بافتی که عموما در مجاورت جدار عروق قرار دارند عملا راهی به غضروف ندارند و به همین جهت ترمیم غضروف با اشکالات فراوانی روبرو است . اما مسئله اساسی در ماهیت تغذیه غضروف است که در غیاب مویرگ ها باید از طریق انتشار مواد از خارج از غضروف بداخل آن صورت گیرد . غضروف مفصلی از یک طرف بر روی استخوان چسبیده و از طرفی در تماس با مایع مفصلی می باشد ؛ و تغذیه از طریق انتشار مواد از استخوان و مایع مفصلی صورت میگیرد ؛ در بیماریهای التهابی مفصل یا هرگونه التهاب مفصلی کیفیت مایع مفصلی دستخوش تغییراتی شده و بر حسب شدت مشکل ؛ کیفیت تغذیه غضروف نیز دچار افت میشود ؛ در نوع دیگری از بیماری های مفصل ممکن است استخوان دچار بسته شدن عروق خونی شود که ضمن ایجاد مشکل استخوانی ؛ غضروف قرار گرفته بر روی استخوان در آن ناحیه دچار مشکل میشود ؛ اما مهمترین نکته تاثیر حرکات و نیروهای وارد به مفصل در تغذیه غضروف است .
ایجاد استخوان از دوران جنینی تا بزرگسالی ؛ در ابتدا کل استخوان از غضروف هیالن است ؛ به تدریج عروق خونی وارد استخوان شده و بخش مرکزی آن غضروفی میشود ؛ در نوزاد تازه متولد شده اغلب دو سر استخوان ها هنوز غضروفی است ؛ به تدریج در انتهای استخوان ها هم عروق خونی وارد شده و مراکز استخوان سازی در دو انتهای استخوان ایجاد میشود ؛ غضروف دو سر استخوان در واقع همان غضروف مفصلی است و غضروف باقی مانده بین مراکز استخوانی دو سر استخوان و بخش مرکزی یعنی تنه ؛ صفحه رشد را تشکیل میدهد که باعث رشد طولی استخوان میشود . ( شکل دوم از سمت راست ) با رشد بیشتر به تدریج مراکز استخوانی دو سر استخوان گسترش میابند و در زمان بلوغ صفحات رشد نیز کاملا استخوانی شده و استخوان یکپارچه شده و دو لایه نازک غضروفی در دو انتها برای عملکرد مفصلی باقی می مانند . در کادر سمت راست مقطعی از بافت غروفی و اتصال آن به استخوان زیر خود را از شکل سمت راست نشان میدهد .
ساختار بافت غضروفی : شکل پایین : همانطور که مشاهده در انتهای استخوان در محل مفصل یک بافت استخوان اسفنجی وجود دارد Cancellous bone ؛ بر روی آن یک لایه سفت که امتداد کورتکس بقیه استخوان است و لایه زیر غضروف Subchondral bone نامیده میشود وغضروف مفصلی روی آن قرار گرفته و به توسط ناحیه کلسیفیه خود که منطقه ای دارای سلول غضروفی اما از نظر ماتریکس بینابین استخوان و غضروف است ؛ به استخوان چسبیده است ؛ و از یک سطح مواج به نام tidemark به بعد غضروف مفصلی شروع میشود ؛ همانطور که گفته شد عضروف مفصلی نوعی بافت همبندی است ؛ یعنی سلول ها یک ماتریکس میسازند که در واقع خواص بیومکانیک این ماتریکس حجمی است که برآورده کننده نیاز مورد نظر است ؛ در مورد غضروف ما یک لایه سفت و صیقلی بر روی استخوان نیاز داریم پس ماتریکس ما باید شامل مولکول هایی باشد که در مجموع و اتصال با هم چنین کاری را انجام دهند ؛ مولکول های ماتریکس توسط سلول های غضروفی ترشح شده و با توجه به خواص اتصالی بین شان توسط نیروهای وارد بر مفصل آرایش میگیرند ؛ بخصوص که الیاف کلاژن اتصال دهنده ؛ همانطور که در شکل ملاحظه میشود در قسمت های عمقی تر عمودی و هر چه به سطح میرویم افقی تر شده تا در نهایت در سطح یک لایه محافظ و صیقلی ایجاد میکنند ؛ خود سلول های غضروفی بیشتر در عمق متمرکز هستند و در بخشهای سطحی تر از تراکم آن ها کاسته میشود .
در قسمت بالا نمایشی مولکولی از ماتریکس است که از کلاژن ؛ هیالورونیک اسید ( که در مایع مفصلی هم وجود دارد ) و گلوکوزامین و کوندرواتین سولفات و پروتئین تشکیل شده است . این مولکول ها در اتصال خاص خود به هم خواص لایه غضروفی را برآورده میکنند و البته طبق معمول تمام اجزاء بدن بقای دینامیک دارند یعنی دائم از بین میروند و توسط سلول غضروفی نوسازی میشوند .
به طور تئوریک غضروف را میتوان مثل یک اسفنج در نظر گرفت ( البته غضروف خیلی محکم تر از اسفنج است اما خاصیت جمع شدن تحت فشار و برگشت به حالت عادی را دارد اگرچه بسیار جزئی است ) که با فشرده شدن مواد از آن خارج میشود و با برداشتن فشار و افزایش حجم مجددا مواد داخل آن میشود و سیکل مداوم فشرده شدن و حذف فشار باعث ورود و خروج مواد بداخل و خارج آن میشود به عبارتی سیکل های تغییر فشار وارده بر غضروف باعث به جریان درآمدن مواد انتشاری و نهایتا تغذیه غضروف می شود. . اگرچه این مدل ساده انگارانه است اما کمک مهمی به مدل سازی دو مسئله آسیب زای مهم غضروف میکند.
- ۱- بی حرکتی : بی حرکتی با حذف این سیکل تغییرات فشار بر روی غضروف باعث کاهش تغذیه غضروف مفصلی میشود این موضوع در اغلب مفاصل بدن بخوبی قابل مشاهده است که بی حرکتی طولانی باعث خشکی مفصل میشود ؛ البته بسته به شرایط هر مفصل متفاوت است و هرچه غضروف ناسالم تر باشد شدت مشکل بیشتر میشود ؛ عموما در درمان شکستگی ها ما نیازداریم به بی حرکت کردن موضع و مفاصل دو سمت استخوان شکسته ؛ اما همین بی حرکتی طولانی ممکن است باعث خشکی مفصل شود ؛ به همین علت در علم امروزی تاکید زیادی بر روشهایی مثل فیکساسیون جراحی یا دیگر برنامه های درمانی است که مدت بی حرکتی مفصل به حداقل ممکن برسد . گاهی این اشکال در سیکل تغییر فشار به صورت فشار دائمی در عین حال بی حرکتی نسبی خود را نشان میدهد مثل تاثیر نامناسب ایستادن یا نشستن طولانی بر روی دیسک های بین مهره ای کمری که در عین حال هم فشار وجود دارد و هم بی حرکتی و در دراز مدت دیسک کمر را به سوی تغییرات دژنراتیو میبرد .
- ۲- فشار بیش از حد یا غیر قرینه بر غضروف : ملاحظه شد که برحسب مدلی که فرض کردیم فشار دوره ای بر غضروف از فقدان هرگونه فشار و بی حرکتی بهتر است ؛ چون فشار باعث جمع شدن غضروف و آمادگی جذب مواد در دوره کاهش فشار میشود ( مدل اسفنجی ) و اگرچه فشار باعث میشود در سیکلی از زمان انتشار مواد به داخل غضروف قطع شود اما کمک به جذب بهتر مواد مینماید ؛ اما فشار بیش از حد بویژه اگر در طولانی مدت وارد شود نه تنها از نظر بیومکانیکی میتواند آسیب زا باشد بلکه خود باعث قطع انتشار مواد بداخل غضروف و محرومیت سلول های غضروفی میشود ؛ این فشار بیش از حد بخصوص زمانی ایجاد میشود که مفصل تحت فشار غیر قرینه قرار میگیرد و کل فشاری که باید بر تمام سطح غضروف پخش شود بر قسمتی کوچک از غضروف وارد میشود و نهایتا باعث محرومیت تغذیه سلول های غضروفی و کاهش توانایی آنها در ساخت ماتریکس غضروفی و تضعیف ماتریکس می شود که آنهم باعث ساییدگی غضروف از سطح و کاهش استحکام بیومکانیکی غضروف میشود .
با تضعیف ماتریکس غضروفی دو اتفاق تشدید کننده مشکل سائیدگی غضروف رخ میدهد ؛ یکی سائیدگی سطحی غضروف که صیقلی بودن سطح غضروف را کاهش میدهد و خود میتواند با افزایش اصطکاک سطوح غضروفی سائیدگی را تشدید نماید . دوم تضعیف استحکام غضروف بدلیل ضعف ماتریکس که خود باعث کاهش مقاومت غضروف و درنهایت تشدید فشار وارده بر سلول ها و تشدید اختلال تغذیه ای میشود .
بافت شناسی غضروف مفصلی نرمال ( شکل بالا ) و سائیدگی غضروف مفصلی ( شکل پائین )
سه درجه از آسیب غضروف مفصلی : از چپ به راست :
فیبرسلاسیون سطحی در اثر آسیب سطحی غضروف
کندگی لایه های سطحی غضروف
آسیب و تخریب کامل غضروف و مشخص شدن استخوان زیر غضروف در سطح وسیع
نمایی از مفصل رانوی دچار آرتروز شدید در حین انجام تعویض مفصل زانو
دایره سبز : ناحیه با غضروف تقریبا نرمال در سطح مفصلی استخوان ران
دایره قرمز : ناحیه با غضروف نسبتا آسیب دیده در سطح مفصلی استخوان ران
دایره سیاه : ناحیه با غضروف کاملا تخریب شده بطوریکه استخوان زیر غضروف قابل مشاهده است ؛ در سطح مفصلی استخوان ران
مربع سبز : ناحیه با غضروف تقریبا نرمال در سطح مفصلی استخوان کشکک
مربع قرمز : ناحیه با غضروف آسیب دیده در سطح مفصلی استخوان کشکک
مربع سیاه : ناحیه با غضروف کاملا تخریب شده بطوریکه استخوان زیر غضروف قابل مشاهده است ؛ در سطح مفصلی استخوان کشکک
شکستگی داخل مفصلی در آرنج :
دایره سبز : سطح مفصلی نرمال سر استخوان رادیوس
در سمت مقابل آن قسمت تحتانی استخوان بازو قرار دارد که دچار شکستگی شده است ؛ در این نما قطعه شکسته در پائین تصویر زیر ابزار فلزی قرار دارد .
دایره قرمز : مشاهده نماییدکه در محل شکستگس لبه های غضروف چقدر دچار آسیب شده است .
دایره سیاه : خراش عمیق در سطح غضروف که به نظر میرسد در اثر جدا شدن قطعه کوچکی از استخوان و گیر کردن آن در بین سطوح مفصلی ایجاد شده باشد .
هر دو نوع این آسیبها یعنی ناصاف شدن لبه های مفصلی و آزاد شدن قطعات استخوانی بداخل مفصل بشدت برای غضروف مفصل خسارت زا بوده و اغلب لزوم جراحی را ایجاد می نمایند .
با توجه به مسایل تئوریک فوق و جنبه های عملی در نهایت به این جمع بندی میرسیم :
۱- بافت غضروفی در اغلب مفاصل بدن ( به جز زانو و ستون فقرات کمری) علی رغم سرعت کم تکثیر سلولی و روش تغذیه خاص غضروف ؛ مشکل چندانی ندارند و با وجودی که در روند پیری تا حدی تحلیل میروند اما مشکل خاصی ایجاد نمیکنند و بافت غضروفی با عملکرد بی همتای بیومکانیکی خود برای پوشاندن و صیقلی نمودن سطوح استخوانی در مفصل ؛ در طول عمر بدون مشکل وظیفه اش را انجام میدهد . در مفاصل اندام فوقانی با توجه به اینکه مفاصل تحمل کننده وزن نیستند اغلب مسئله فشار بیش از حد را ندارند و در مفاصل اندام تحتانی مثل هیپ و مچ پا با وجود فشار های زیاد اما بعلت کفایت شکل استخوانی در حفظ پایداری مفصل و عدم وجود فشار غیرقرینه اغلب در تمام طول عمر سلامت غضروفی در آنها حفظ میشود .
اما اگر عامل اضافی آسیب زا وجود داشته باشد مثل تروما یا شکستگی یا بیماریهای خاص مفصل یا بیماریهای التهابی مفصل یا بکارگیری نادرست بیش از حد ؛ و غضروف آسیب ببیند ؛ عملا مشکل بزرگی پیش رو خواهد بود چون ترمیم غضروف چه خودبخود چه با درمان بسیار کم نتیجه است و عوارض دائمی باقی میگذارد و اغلب نیز صدمه و فقدان بخشی از غضروف مفصلی منجر به تخریب کل غضروف مفصلی میشود و به همین جهت طیفی از اعمال جراحی بازسازی برای یک مفصل با غضروف تخریب شده طراحی شده است .
۲- زانو و ستون فقرات کمری : در این مفاصل پایداری به توسط شکل استخوانی تامین نشده و از طرفی تحمل کننده وزن بدن می باشند ؛ پایداری بسیار وابسته به نسج نرم و جهت تعدیل نیروهای وارده بسیار وابسته به قدرت عضلانی اطراف مفصل هستند ؛ و از طرفی بعلت نوع بیومکانیک بسیار در معرض فشارهای غیرقرینه و آثار سوء مربوطه میباشند . در نهایت اینکه زانوها و مفاصل ستون فقرات کمری ( شامل دیسک ها ؛ مفاصل بین مهره ای و مفاصل ساکرو ایلیاک ) نه تنها بشدت در معرض پدیده تحلیل غضروفی با گذشت سن می باشند بلکه شدت تحلیل غضروف به حدی میرسد که آثار ثانویه تحلیل غضروف در مفصل ظاهر شده و نیز علامت بالینی و ناتوانی ایجاد میکنند و حتی در صورت عدم وجود هرگونه عامل اضافی آسیب زا ممکن است کار به درمان جراحی بیانجامد .
اگر سائیدگی و تخریب غضروف مفصلی با روندی بیش از حد صورت بگیرد بواسطه تخریب و آزاد شدن اجزاء ماتریکس غضروفی در مفصل التهاب ایجاد میشود ؛ به عبارتی بافت سینوویال تحریک و دچار رشد بیش از معمول و ترشح بیش از حد مایع سینوویال و واسطه های التهابی می نماید که درد ؛ تورم و خشکی مفصل از علائم آن است ؛ البته این یک نوع دفاع بدن است ؛ اما در این مورد خاص نتیجه برعکس دارد چرا که التهاب مفصل و وجود مولکول های التهابی در مایع مفصلی باعث اختلال در تغذیه غضروف مفصل میشود که عروق خونی ندارد و یکی از راه های تغذیه آن از طریق مایع سینوویال است و از طرفی خود التهاب بیش از حد مانع ایجاد روند ترمیم است ؛ به همین دلیل تجویز داروهای ضد التهابی که اغلب به طور معمول مسکن نامیده میشوند ؛ نقش مهمی در بهبود واقعی و جلوگیری از روند تخریب غضروف مفصلی دارد ؛ از طرفی به همین علت است که لغت اوستئوآرتریت Osteoarthritis پسوند itis- دارد که به معنای التهاب است است و در کل به معنای التهاب استخوان و مفصل است .
در عین حال در مورد زانوها و مفاصل ستون فقرات کمری همانطور که مشاهده شد بعلت نوع فشارهای وارده ؛ در طی گذشت زمان و فرآیند پیری ؛ تحلیل تدریجی غضروف ایجاد میشود که البته اگر سایر عوامل تسریع کننده تخریب غضروف ( مثل وزن زیاد ؛ انحرافات ؛ ضعف عضلات ؛ آسیب تروماتیک ؛ بیماریهای التهابی ) وجود نداشته باشد ؛ ممکن است علیرغم تحلیل غضروف و حتی ایجاد علائم ثانویه استخوانی ؛ با توجه به تدریجی بودن ؛ با علائم کمی همراه باشند و فرد با وجود درد و خشکی نسبی که به سن نسبت داده میشود عملا تا پایان عمر مشکل و ناتوانی خاصی نداشته باشد و گاها درمانهای طبی لازم شود . تحلیل بافت ها در بدن با گذشت زمان و بعنوان فرآیند پیری دژنریشن degeneration نامیده میشود و این حالت هم بیماری دژنراتیو مفصلی Degenerative Joint Disease یا D.J.D نامیده میشود . این وضعیت تنها مخصوص انسان نیست حتی در ستون فقرات سگ ها دیده میشود و حتی در اسکلت برجا مانده از دایناسورها هم اوستئوفیت در ستون فقرات دیده شده است .
لغت های اوستئوآرتریت و D.J.D عموما به جای هم بکار برده میشوند اما درست تر اینست که اولی مخصوص تخریب های غضروف در اثر عامل ثانویه بوده و با التهاب همراه و اغلب همراه با ناتوانی و نهایتا نیاز به مداخله جراحی است ؛ اما دومی یک تحلیل غضروفی کم علامت عموما در زانو یا مفاصل کمر بوده و روند معمول افزایش سن بوده و اغلب با درمانهای طبی قابل کنترل است . در فارسی به جای هر دو از لغت آرتروز یا سائیدگی مفصل استفاده میشود .
تغییرات ثانویه ناشی از سائیدگی و تخریب غضروف مفصلی که در رادیولوژی مشاهده میشود عبارتند از :
- کاهش فاصله مفصلی : در اثر تحلیل رفتن و سائیدگی غضروف ضخامت لایه غضروفی کاهش میابد ؛ در رادیولوژی مفاصل همیشه بین دو استخوان مجاور که در گرافی دیده میشوند فاصله ای وجود دارد که فاصله مفصلی نامیده میشود و در واقع شامل دو لایه غضروف مفصلی پوشاننده سطح استخوان دو طرف مفصل ؛ می باشد. در اثر دژنریشن و تحلیل و یا تخریب غضروف مفصلی لایه غضروفی نازک تر شده و این فاصله کاهش میابد ؛ نهایت این اتفاق از بین رفتن کامل غضروف و به هم رسیدن استخوان ها میباشد .
- اوستئوفیت : هنگامی که غضروف دچار تحلیل یا تخریب میشود ؛ قدرت جذب فشار آن کاهش میابد در نتیجه فشار بیشتری به استخوان وارد میشود ؛ واکنش مفصل به این مشکل به نوعی در جهت جبران مشکل است ؛ اما چون نمیتواند غضروف تحت فشار و ضعیف شده را بازسازی کند ؛ در عوض اقدام به گسترش سطح مفصل میکند تا فشار را بر واحد سطح بیشتری تقسیم کند ؛ به این ترتیب که در حواشی مفصل استخوان سازی اضافی ایجاد میشود تا سطح مفصل گسترش یابد ؛ البته روش غیرموثری است چون اولا معمولا در حواشی ایجاد میشود که تحت فشار نیستند و دوما اینکه فاقد غضروف مناسب هستند و در نهایت اینکه بعضا خود باعث محدودیت حرکت میشود .
- اسکلروز استخوان مجاور غضروف : با تحلیل یا تخریب غضروف ؛ استخوان زیر غضروف تحت فشارهای بیشتری قرار میگیرد یا مستقیما درگیر سایش با سمت مقابل میشود ؛ در این حالت استخوان واکنش نشان داده و دچار افزایش دانسیتی میشود که در رادیولوژی دیده میشود .
- علائم دیگری هم مثل کیست های زیر سطح مفصل و یا ایجاد انحراف و خوردگی استخوان از علائم وضعیت شدید و طول کشیده روند اوستئوآرتریت بوده و تخریب بخش های استخوانی را نشان میدهند .
در گرافی سمت چپ مفصل هیپ نرمال مشاهده میشود ؛ فاصله مفصلی بین سر استخوان ران و حفره لگن ( استابولوم ) مشاهده میشود که توسط ضخامت غضروف ایجاد شده است ؛
در گرافی سمت راست ؛ در هیپ چپ اوستئوآرتریت در حد متوسط است و کاهش فاصله مفصلی مشهود است ؛ در هیپ راست تخریب کامل مفصل و دفورمه شدن استخوان ها دیده میشود .
گرافی سمت چپ نمای رخ زانوی نرمال را نشان میدهد با فاصله مفصلی نرمال ؛ در گرافی وسط کاهش فاصله مفصلی در آرتروز شدید دیده میشود ؛ مربع آبی اوستئوفیت ها را در گرافی وسط و در کناره مفصل در سمت دچار سائیدگی بیشتر و در گرافی راست پائین در نمای نیمرخ زانو در لبه کشکک نشان میدهد ؛
در گرافی راست و بالا آرتروز شدید منجر به انحراف زانو مشاهده میشود .
آسیب التهابی غضروف مفصل
هرگونه التهاب در مفصل باعث صدمه به غضروف مفصلی میشود چرا که اولا بخشی از تغذیه غضروف مفصل از طریق مایع سینوویال است ( با توجه به فقدان عروق و مویرگ ها در غضروف ) و کیفیت مایع سینوویال در التهاب دچار تغییر میشود و کیفیت مناسب خود برای تغذیه را از دست میدهد ؛ دوم اینکه تعداد زیادی از واسطه ها ( مولکول های درشت خاص ) التهابی که آزاد میشوند خود بر ضد غضروف عمل میکنند و سوم اینکه التهاب خود باعث کندی یا منع ترمیم میشود ؛ پس التهاب هم نقش تخریبی و هم ضد ترمیمی بر روی غضروف مفصل دارد و هرچه شدت التهاب بیشتر باشد این تاثیر بیشتر میشود . اما علل التهاب مفصل :
- بیماریهای خود ایمنی بر ضد بافت سینوویال یا بیماریهای روماتیسمی : بیماریهای خودایمنی بیماریهایی هستند که در آن سیستم ایمنی بدن بر ضد بافت خاصی از بدن فعال و آن را دشمن فرض میکند . چنین بیماری هایی را در مورد پوست ؛ در مورد روده ها ؛ بر ضد کبد ؛ بر ضد پوشش شاخه های سلول های عصبی و به طور تئوریک هر قسمتی از بدن داریم ؛ در مورد بافت سینوویال هم همین موضوع را داریم و در بیماری های روماتیسمی دفاع بدن بر ضد بافت سینوویال داخل مفصل حساس و اقدام مینماید . شاخص ترین این بیماریها روماتیسم یا آرتریت روماتوئید است Rheumatoid Arthritis است که عمدتا بافت سینوویال مفاصل را درگیر میکند ؛ بیماری های روماتیسمی هم داریم که علاوه بر سینوویوم مفاصل ؛ بافت های دیگری را هم درگیر میکنند مثل لوپوس که کلیه و پوست را هم درگیر میکند . در بیماریهای روماتیسمی حمله اقدام سیستم ایمنی بر ضد بافت سینوویوم موجب التهاب و واکنش بافت سینوویوم شده و بعلت افزایش حجم بافت سینوویال و ترشح زیاد مایع سینوویل مفصل دچار تورم میشود که علت التهاب دردناک نیز هست ؛ واسطه های فراوان التهابی ترشح شده و آنزیم های آزاد شده بر روی غضروف اثر به شدت سمی داشته و موجب تخریب غضروف و سپس استخوان میشود ؛ در درمان این بیماری ها نه تنها داروی ضد التهاب لازم است بلکه داروی سرکوب کننده ایمنی نیز لازم است . نوع دیگری از این نوی بیماری ها واکنش بافت سینویال مفصل در اثر واکنش بدن به عفونت در محل دیگری از بدن است مثل تب روماتیسمی در کودکان ؛ که در اثر عفونت چرکی گلو در فاصله چند هفته ممکن است تورم مفصل و نیز آسیب قلب رخ دهد .
- التهاب در زمینه تخریب مکانیکال غضروف : همانطور که قبلا اشاره شد تخریب سریع غضروف و آزاد شدن قطعات ماتریکس غضروفی بداخل مفصل نیز باعث حساس شدن و واکنش التهابی سینوویوم میشود که البته خود باعث تشدید آسیب غضروف میشود ؛ به همین دلیل در جریان اوستئوآرتریت تجویز داروی ضدالتهاب لازم است .
- زمینه التهابی : در بعضی افراد بافت سینوویم ممکن است حساس تر باشد و زودتر یا بیش از حد واکنش التهابی نشان دهد و بدون اینکه بیماری روماتیسم یا مشکل خاصی وجود داشته ؛ دردهای مفاصل متعدد و یا التهابات تاندونی در مچ دست و پا و بیش از حد وجود داشته باشد که البته در صورت عدم درمان و ملاحظات لازم ممکن است به آرتروز زودرس بویژه در زانو ها و ستون فقرات منتهی میشود .
- عفونت در مفصل هم بعلت التهاب سینوویوم و هم بعلت مواد آزاد شده از میکروب ها بشدت باعث تخریب مفصل میشود ؛ عفونت های حاد اغلب به سرعت با جراحی بهبود میابند اما عفونت های مزمن مثل عفونت مفصلی در بیماری سل در طول زمان میتواند مفصل را تخریب کند که البته امروزه نادر است .